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Solicitação de Guias TISS

Esse formulário deve ser utilizado exclusivamente pelos prestadores de serviços da região de São José do Rio Preto para a solicitação das guias padrão TISS.
Os prestadores de serviços de São José do Rio Preto deverão retirar as guias nos seguintes locais:

HB Saúde S/A
Rua Bernardino de Campos, 4075
Bairro: Redentora
Uninfância
Av. Alberto Andaló, 3145
Bairro: Centro

Formulário para Solicitação de Guias TISS

Nome do Prestador:
Endereço: Número:
Complemento:
Bairro:
CEP:
Cidade: UF:
Nome Solicitante:
Telefone: -
E-mail:
Guias Solicitadas:
SP/SDAT Qtd
Solicitação Internação Qtd
Resumo de Internação Qtd
Honorários Individuais Qtd
Outras Despesas Qtd
 
 
 
 
   
 

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