Cancelamento do Débito Automático

Esse formulário deverá ser utilizado exclusivamente para a solicitação do cancelamento do débito automático, no prazo de 30 dias antes do vencimento do boleto de cobrança.

Para solicitar o cancelamento do débito automático, por favor siga as instruções abaixo:

1ª – Preencha, imprima e assine o formulário de cancelamento do débito automático
2ª – Encaminhe o formulário para o convênio, de acordo com uma das opções abaixo:

• Pessoalmente (preferencialmente)
• Via Fax (nº 4009-6739 - A/C: Departamento de Cobrança)
• Via Correio para os endereços especificados abaixo: (A/C: Departamento de Cobrança)
  
  - HB Saúde (Rua Bernardino de Campos, 4075 - CEP: 15015-300 - São José Rio Preto)
  - Uninfância (Av. Alberto Andaló, 3145 - CEP: 15015-000 - São José do Rio Preto)

Formulário para Solicitação do Cancelamento do Débito Automático