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Solicitação de Débito Automático

1 - Para utilizar o sistema de débito automático, preencha todos os dados dessa autorização, imprima-a e entregue-a na sede do HB Saúde S/A/Uninfância, no prazo de 30 dias antes do próximo vencimento do boleto de cobrança, acompanhada de um comprovante bancário (cartão da conta corrente ou cópia da folha de cheque);

2 - Em seguida enviaremos a autorização para o banco escolhido e no prazo de 25 dias, contados a partir da entrega desse formulário, o valor da mensalidade será debitado automaticamente em sua conta corrente.

3 - Caso não haja saldo em conta no dia do débito, a mensalidade não será considerada paga, sendo necessário providenciar a quitação o mais rápido possível, imprimindo o respectivo boleto no site do HB Saúde (www.hbsaude.com.br) e efetuando seu pagamento em agência bancaria.

4 - Para maiores informações ligue para a nossa Central de Relacionamento - (17) 4009-6749, estaremos à sua inteira disposição.

Autorização do Cliente

Autorizo o banco a debitar mensalmente em minha conta corrente abaixo indicada, o valor da mensalidade do HB Saúde/Uninfância.

Banco do Brasil Banco Real Caixa Itaú
Santander Bradesco HSBC  
Nome do Titular da Conta:
CPF Titular da Conta:
Agência: Conta:
Convênio: HB Saúde Uninfância

Numero do Cartão do Titular:
Nome do Usuário Titular:
Endereço: Número:
Complemento:
Bairro:   CEP:
Cidade:    
Telefone de Contato: -
 
Local: Data: 06/09/2010
 

OBS: Esse formulário deve ser impresso e entregue no HB Saúde/Uninfância, acompanhado de um comprovante bancário (cartão da conta corrente ou cópia da folha de cheque).

 
 
 
 
   
 

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