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Solicitação de Guia Tiss

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Esse formulário deve ser utilizado exclusivamente pelos prestadores de serviços da região de São José do Rio Preto para a solicitação das guias padrão TISS.

Os prestadores de serviços de São José do Rio Preto deverão retirar as guias nos seguintes locais:

HB Saúde S/A
Rua Bernardino de Campos, 4075
Bairro: Redentora

Uninfância
Av. Alberto Andaló, 3145
Bairro: Centro

Formulário para Solicitação de Guia Tiss

Nome do Prestador: Informe o nome do prestador  

Endereço: Informe seu Endereço  

Bairro: Informe seu Bairro  

Complemento: Informe se possuir algum complemento

CEP: Digite o seu CEP  

Cidade: Digite o nome de sua cidade completa  

Nome Solicitante: Informe o nome do solicitante

Telefone: Informe um telefone para contato  

E-mail: Informe um e-mail válido    

Guias Solicitadas:





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